十、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。
2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理。
3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造许可证》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》(进口)，购买前必须索取上述证件。
4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。
6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。
7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医疗器械科和医院感染管理科，以采取相应处理措施。
8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械科及时处理。
9、全院使用的注射器、输液(血)器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置身，供应室不得回收废弃物。
10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。
11、医院感染管理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。
十一、手卫生管理制度
1、医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。
3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗水池应当每日清洁。
4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。
5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。
十二、无菌技术操作规范
1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。
2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。
5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。
6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。
7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十三、生物安全管理制度
1、微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。
2、生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。
3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。
4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部《病原微生物安全管理条例》之规定。
5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。
6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。
7、医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。
8、如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。
十四、医疗废物管理制度
1、认真贯彻、实施国务院《医院废物管理条理》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
2、医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。
3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。
5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。
6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收，并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。
7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化炉焚烧。传染病人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。
8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。
9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。
10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。
11、医院污水排放标准执行国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。
12、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。
13、医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。
十五、医务人员职业卫生防护制度
1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。
2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。
3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。
4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。
5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。
6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。
7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理科。
8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。
9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。
附：发生职业暴露后的处理措施
医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
3、伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程皮下注射乙肝疫苗。
十六、医院感染质量控制考评制度
1、各科室根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施<医院感染管理办法>细则》等到各项规范，制定本科室预防医院感染管理制度，并组织落实。
2、各临床医师认真填写《医院感染调查表》，及时、准确、无漏项。监控率达100%。
3、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病倒报告卡》，于24小时内上报医院感染科。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理科。医院感染漏报率≤20%，医院感染发病率≤8%。
4、手术病人无菌切口感染率控制在0.5%以下。
5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，使用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。
6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%，一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。
7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。
8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范要求执行。
9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。
10、ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。
11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。
12、专职人员定期或不定期检查医院感染管理各项制度的落实情况。特别是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解决。
13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。
十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，特制定多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视和加强多重耐药菌医院感染管理。各科室应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，落实医院制定的多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。各科室要特别重视长期住院的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（二）加大人员培训力度。各科室要积极参加医院组织的医院感染预防与控制知识的教育和培训，增加医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。科室配备有效、便捷的手卫生设施，特别是在多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）严格实施隔离措施。各科室应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1. 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当张贴医院统一设置的隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，并有医院统一设置的接触隔离蓝色标识。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（四）加强清洁和消毒工作。各科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
三、合理使用抗菌药物
各科室应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
医院进一步完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
（一）加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
（二）提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室应逐步提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应在相应检验单上注明“多重耐药菌”及“接触隔离”标识，并及时报告医院感染管理部门和反馈相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室必须至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
